EKG wysiłkowe

EKG wysiłkowe ma znaczenie diagnostyczne (pozwala wykryć np. chorobę wieńcową, czyli niedokrwienną) i prognostyczne (np. pozwala przewidzieć ryzyko zawału w reakcji na intensywny wysyłek fizyczny, a zatem oszacować bezpieczny dla danej osoby zakres wysiłku). Odgrywa dużą rolę w rehabilitacji kardiologicznej, zwłaszcza we wczesnym okresie po wypisie ze szpitala. Dzięki wynikom badania wysiłkowego można zaplanować bezpieczny i efektywny trening, a także oszacować czas powrotu do pracy lub sportu. W artykule opiszemy najpierw praktyczne aspekty badania, a następnie wyjaśnimy najważniejsze aspekty teoretyczne.

 

Jak się przygotować do testu wysiłkowego?

 Aby wyniki próby wysiłkowej były wiarygodne, niezbędne jest przestrzeganie poniższych zaleceń:

1. Ani dzień przed badaniem wysiłkowym, ani w dniu badania nie wolno pić alkoholu.
2. Przez 12 godzin poprzedzających test należy powstrzymać się od większego wysiłku.
3. Przez 3 godziny przed testem należy powstrzymać się od jedzenia i picia (jeśli jest ono wykonywane rano, należy zjeść lekkie śniadanie. Nie wolno pić kawy, herbaty ani palić papierosów na 3 godziny przed wykonaniem testu, gdyż może to fałszować jego wyniki.
4. Należy założyć wygodny strój i buty sportowe i mieć przy sobie wodę do picia.
5. Przed badaniem trzeba wyjaśnić z lekarzem wszystkie wątpliwości, np. dotyczące przyjmowania leków przed testem czy intensywności wysiłku.
6. Należy przynieść ze sobą wyniki wcześniej wykonywanych prób, jeśli się odbyły (będzie wówczas możliwe porównanie wyników prób przeprowadzonych w różnym czasie i ocena, czy parametry takie jak wydolność fizyczna uległy poprawie).

 

Jak wygląda próba wysiłkowa?

Pierwszy etap to przygotowanie skóry do naklejenia elektrod – wygolenie włosów, jeśli to konieczne, i odtłuszczenie skóry. Na tak przygotowaną skórę przykleja się elektrody, a na ramię zakłada się mankiet do mierzenia ciśnienia tętniczego.

Elektrody odprowadzeń przedsercowych (V1-V6) umieszcza się tak, jak podczas standardowego EKG: w punktach C1-C6, natomiast elektrody odprowadzeń kończynowych – na przedniej powierzchni tułowia:

• w lewym dołku podobojczykowym, przyśrodkowo od przyczepu mięśnia naramiennego
• w prawym dołku podobojczykowym, przyśrodkowo od przyczepu mięśnia naramiennego
• w lewej przedniej linii pachowej, w połowie odległości między łukiem żebrowym a grzebieniem kości biodrowej
• pod prawym łukiem żebrowym.

Kolejny etap to rejestracja EKG spoczynkowego. Musi ją poprzedzać co najmniej 5-minutowy odpoczynek.

Dopiero po teście spoczynkowym rozpoczyna się test wysiłkowy na bieżni lub rowerze stacjonarnym. W jego trakcie regularnie monitorowane są: częstość akcji serca, 12-odprowadzeniowe EKG (pod koniec każdego stopnia wysiłku, z rejestracją nie rzadziej niż co 3 minuty) i ciśnienie krwi (pod koniec każdego stopnia wysiłku i bezpośrednio po zakończeniu próby).

Kryteria zakończenia testu mogą być różne:

• dla pacjentów po zawale przed wypisem ze szpitala są to m.in. osiągnięcie obciążenia 5 MET (u osób po 40. r.ż.) lub 7 MET (poniżej 40 r.ż.).
• wystąpienie zmęczenia określanego jako ciężkie
• uzyskanie maksymalnej zakładanej częstości rytmu serca
• wystąpienie któregokolwiek ze wskazań do przerwania testu wysiłkowego ograniczonego objawami:

 

Wskazania do przerwania próby wysiłkowej

 Wskazania bezwzględne (po ich wystąpieniu należy niezwłocznie zakończyć próbę):

• poważne zmiany w EKG: uniesienie odcinka ST ≥ 1 mm w odprowadzeniach bez patologicznego załamka Q, po przebytym zawale serca (i innych niż aVR, aVL, V1)
• spadek ciśnienia skurczowego powyżej 10 mmHg mimo wzrostu obciążenia ze współwystępującymi objawami niedokrwienia serca
• objawy dławicy piersiowej
• narastające objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego: niezborność ruchów, zawroty głowy i stan przedomdleniowy
• sinica, bladość
• częstoskurcz komorowy utrwalony (sVT) lub inna objawowa arytmia
• blok A-V II lub III stopnia zaburzające rzut serca podczas wysiłku
• niemożność uzyskania odpowiedniego technicznie zapisu EKG lub pomiaru ciśnienia.

Wskazania względne (jeśli wystąpią, lekarz decyduje, czy kontynuować próbę):

• poziome lub skośne ku dołowi obniżenie odcinka ST powyżej 2 mm 60-80 ms od punktu J u pacjenta z podejrzeniem niedokrwienia serca
• spadek ciśnienia skurczowego powyżej 10 mmHg poniżej wartości spoczynkowej mimo wzrostu obciążenia, ale bez objawów niedokrwienia serca
• narastający ból w klatce piersiowej
• duszność, świszczący oddech
• skurcz mięśni kończyn dolnych lub chromanie przestankowe
• arytmie serca inne niż częstoskurcze nadkomorowe utrwalone, wpływające na stabilność hemodynamiczną
• nadmierny wzrost ciśnienia w reakcji na wysiłek (ciśnienie skurczowe powyżej 250 mmHg, rozkurczowe powyżej 115 mmHg)
• występowanie bloku odnogi pęczka Hisa, którego nie można różnicować z częstoskurczem nadkomorowym utrwalonym.

 

Jak długo trwa próba wysiłkowa?

Próba wysiłkowa powinna trwać od 8 do 12 minut. Taki czas najlepiej odzwierciedla zdolność do długotrwałych wysiłków, która jest ważnym elementem wydolności fizycznej.

 

Co to właściwie znaczy „wydolność fizyczna”?

W EKG wysiłkowym poza parametrami sercowymi ocenia się wydolność fizyczną (inne terminy: wydolność czynnościowa, sprawność funkcjonalna), czyli zdolność do pracy dużych grup mięśniowych przez dłuższy czas do wystąpienia objawów nakazujących przerwanie wysiłku. Tego rodzaju aktywność nazywamy wysiłkiem aerobowym (wysiłkiem wytrzymałościowym lub wysiłkiem „kardio”). Przykłady to szybkie chodzenie, bieganie czy skakanie na skakance. Innymi słowy, wydolność fizyczna jest to maksymalne tolerowane przez pacjenta zmęczenie spowodowane aktywnością fizyczną.

 

Rodzaje testów wysiłkowych

Częściej wykorzystuje się bieżnię mechaniczną, która zapewnia najbardziej fizjologiczną, typową dla dnia codziennego formę wysiłku. Jej wadą jest zajmowanie większej przestrzeni w gabinecie i wyższa cena w porównaniu z ergometrem rowerowym (rowerem stacjonarnym). Ergometr rowerowy angażuje przede wszystkim mięśnie ud, w mniejszym zaś stopniu mięśnie tułowia i ramion. Przekłada się to na łatwiejsze uzyskanie dobrego technicznie zapisu EKG.

U niewytrenowanych osób wydolność uzyskana na ergometrze jest zwykle niższa o 5-25% od tej na bieżni. Ma to duże znaczenie przy porównywaniu wyników prób wysiłkowych.

 

Miara wydolności fizycznej

W ocenie wydolności fizycznej bierze się pod uwagę intensywność maksymalnego wysiłku i czas jego trwania. Intensywność wysiłku z kolei mierzy się różnymi jednostkami w zależności od tego, czy test przeprowadzono na bieżni, czy cykloergometrze. Przy zastosowaniu bieżni   wysiłek wyrażamy w ekwiwalentach metabolicznych (ang. metabolic equivalent – MET), a w przypadku cykloergometru – w jednostkach pracy (wat).   Jeden MET odpowiada spoczynkowemu zużyciu tlenu, wynoszącemu 3,5 ml/kg mc./min. 

 

Interpretacja testu wysiłkowego na podstawie elektrokardiogramu

U osób zdrowych obserwuje się następujące zmiany w zapisie:

• wzrost amplitudy załamka P
• skrócenie odcinka PR (PQ) oraz jego skośny ku dołowi przebieg w odprowadzeniach II, III i aVF
• zmniejszenie amplitudy załamka R
• najczęściej u osób starszych: obniżenie punktu J
• u 10-20% osób: stromy, skośny ku górze przebieg odcinka ST z jego obniżeniem na szczycie wysiłku
• skrócenie odstępu QT_c
• spłaszczenie załamka T na początku wysiłku, jego wzrost do wartości wyjściowych przy wysokim obciążeniu i dalszy wzrost we wczesnej fazie powrotu.

Cechy niedokrwienia serca w EKG:

• poziome lub skośne ku dołowi obniżenie odcinka ST o ≥ 1 mm utrzymujące się przez 60-80 ms po zespole QRS (od punktu J) względem końcowego punktu odcinka PQ.
• u objawowych chorych z dławicą powysiłkową: znaczne skośne ku górze obniżenia ST o 2 mm w odległości 80 ms od punktu J
• uniesienie odcinka ST o ≥ 1 mm w odległości 60 ms od punktu J

- w odprowadzeniach z załamkiem Q u osób po zawale serca odpowiada odwracalnemu niedokrwieniu w obszarze okołozawałowym lub dyskinezie/akinezie lewej komory serca

- w odprowadzeniach bez załamka Q u osób, które nie przeszły zawału serca, często wskazuje na lokalizację ciężkiego, odwracalnego podwsierdziowego i podnasierdziowego niedokrwienia.

 

Wskazania, czyli kiedy warto wykonać test wysiłkowy

Badanie wysiłkowe najczęściej zaleca się w następujących przypadkach:

• podejrzenie choroby wieńcowej (jej czynniki ryzyka to: otyłość, nadciśnienie, podwyższony poziom cholesterolu, główny objaw: powtarzający się ból dławicowy)
• ocena zaawansowania i skuteczności leczenia choroby wieńcowej u chorych, u których została już ona stwierdzona
• stan po zawale: rokowanie i ustalenie planu rehabilitacji kardiologicznej u osoby po zawale serca albo z chorobą serca
• ocena tolerancji wysiłku i objawów z nim związanych

 

Kiedy EKG wysiłkowe jest przeciwwskazane?

Przeciwwskazania bezwzględne (w ogóle nie wolno wykonywać próby wysiłkowej):

• świeży zator tętnicy płucnej lub zawał płuca i świeży zawał serca (badania nie można wykonać w ciągu 2 pierwszych dni od początku wystąpienia zawału serca).
• niestabilna choroba wieńcowa
• objawowe arytmie
• niewyrównana niewydolnością serca
• ciężkie, objawowe zwężenia zastawki aortalnej
• zapalenie mięśnia sercowego albo osierdzia
• ostre rozwarstwienie aorty
• dysfunkcje układu ruchu uniemożliwiające prawidłowe i bezpieczne wykonanie próby.

 

Przeciwwskazania względne (lekarz może rozważyć wykonanie testu wysiłkowego):

• kardiomiopatia przerostowa 
• zaburzenia elektrolitowe (nieprawidłowe stężenie poszczególnych pierwiastków we krwi)
• zwężenie lewej tętnicy wieńcowej
• zwężenie średniego stopnia zastawki aortalnej
• blok przedsionkowo-komorowy (tzw. blok AV, blok przewodzenia impulsów w sercu).

Sklep medyczny Kredos poleca w swojej ofercie niezbędny sprzęt do przeprowadzania próby wysiłkowej u pacjetów